ETA NEW YORK

KONTE _____________________ss.:

______________________________________, ki fè sèman kòmsadwa, depoze epi di li gen plis pase laj dizuitan epi li se lyezon ajans edikasyon lokal pou timoun ak jèn moun ki sanzabri pou distri lekòl_______________________________; na dat ____yèm jou mwa _______________________, 20 ____, moun ki fè depozisyon an te sèvi nan ___________nan dat _______________________________________ nan aksyon sa a, nan _____________________________________________________________________, adrès ________________________________________________ deziyen pou rezon sa a, lè li depoze yon vrè kopi menm dokiman an pa lapòs, ki nan yon anvlòp tenbre ki adrese sou non anplwaye oswa fonksyonè distri lekòl la oswa yon moun ki nan biwo sipè-entandan komisyon edikasyon an te deziyen pou aksepte sèvis la sou non distri lekòl la, nan (tcheke youn) _______ yon biwo lapòs________ depo ofisyèl (bwat-a-lèt) anba sèl responsablite ak siveyans Depatman Biwo Lapòs Etazini.

____________________
(Siyati)

 

Siyen epi fè sou sèman devan mwen nan dat____yèm jou mwa ________ 20 ______

 

______________________________
(Siyati notè piblik la)