Fòm Avi Pou Fè Petisyon Pou Yon Kontestasyon Ki Konsène Yon Timoun Ak Yon Jèn Moun Ki Sanzabri (Form Notice Of Petition For An Appeal Involving A Homeless Child And Youth - Haitian Creole)
ETA NEW YORK
DEPATMAN EDIKASYON LETA
__________________________________________________________x
Nan zafè ________________________________________ (non jèn moun paran/responsab legal pa akonpaye ki rele “moun ki fè petisyon an”) sou non ______________________________________________________ (non timoun/non jèn moun), yon timoun oswa jèn moun ki sanzabri, nan aksyon Komisyon Edikasyon________________________________________
Distri Lekòl ______________________________________ (“moun ki reponn nan”) konsènan dispozisyon sèvis edikasyon ak sèvis asosye.
__________________________________________________________x
AVI:
Moun ki reponn nan gen obligasyon pou prezante nan kontestasyon sa a epi pou reponn akizasyon ki nan petisyon an. Repons ou dwe annamoni avèk dispozisyon règleman Manm Komisyon Edikasyon ki gen pou wè ak kontestasyon yo devan Manm Komisyon Edikasyon an, kopi ki disponib sou sitwèb www.counsel.nysed.gov oswa nan Biwo Avoka a, Depatman Edikasyon New York, State Education New York Building, Albany, 12234.
Si ou pa bay epi depoze yon repons dapre dispozisyon règ sa yo, n ap konsidere deklarasyon ki nan petisyon an kòm deklarasyon ki vrè, epi n ap pran desizyon Manm Komisyon bay.
Tanpri sonje règ sa yo egzije pou nou bay yon repons pou petisyon an pou moun ki fè petisyon an, oswa si yon avoka reprezante li, nou dwe bay repons lan pou avoka li, oswa si moun ki fè petisyon an chwazi sa, moun ki reponn nan dwe resevwa repons lan pou lyezon ajans edikasyon lokal pou timoun ak jèn moun ki sanzabri, anvan 20 jou apre livrezon kontestasyon an, epi yo dwe depoze yon kopi repons lan, nan senk (5) jou apre livrezon an nan Biwo Avoka a, Depatman Edikasyon Eta New York, State Education Building, Albany, New York 12234.
Tanpri sonje tou petisyon an gen ladan yon aplikasyon pou yon òdonans sispansyon. Yo dwe remèt deklarasyon ki pa dakò avèk aplikasyon pou yon sispansyon ba tout moun ki konsène yo epi yo dwe depoze li nan Biwo Avoka a anvan twa (3) jou ouvrab apre yo remèt petisyon an.
PETISYON
POU YON KONTESTASYON KI KONSÈNE YON TIMOUN AK YON JÈN MOUN KI SANZABRI
ETA NEW YORK
DEPATMAN EDIKASYON LETA
________________________________________________________x
Nan Zafè __________________________________ (non jèn moun paran/responsab legal
pa akonpaye ki rele “moun ki fè petisyon an”) sou non PETISYON
______________________________ (non timoun/non jèn moun), yon timoun oswa yon jèn moun ki sanzabri, nan aksyon Komisyon Edikasyon Distri Lekòl _______________________________ (“moun ki reponn nan”) konsènan dispozisyon sèvis edikasyon ak sèvis asosye.
________________________________________________________x
POU MANM KOMISYON EDIKASYON AN:
1. Non mwen se ______________________________________________________________.
2. Tanpri koche kaz la epi ranpli youn nan deklarasyon ki anba la yo.
[ ] Mwen se yon timoun oswa yon jèn moun ki sanzabri.
OSWA
[ ] Relasyon mwen avèk _____________________________(non timoun nan/jèn moun nan) se___________________________________________________________________.
3. _________________________ (non timoun nan/jèn moun nan) se yon “timoun ki sanzabri” jan sa defini nan §100.2(x) Règleman Manm Komisyon Edikasyon an.
4. ____________________________ (non timoun nan/jèn moun nan) gen plis pase laj 3 zan ak mwens pase laj 21 ane epi li pa t resevwa yon diplòm lekòl segondè.
5. Nan dat ________________ (dat la), _______________________ (non timoun nan/jèn moun nan) te fè yon demann pou
(Koche kaz ki konsène ou yo)
[ ] enskripsyon nan yon lekòl oswa nan yon pwogram lekòl,
[ ] sèvis transpò,
[ ] lòt (tanpri endike] ______________________________________________________________________________________________________________nan Distri Lekòl ________________________________.
6. Moun ki reponn nan te bay refi pou demann ki endike anwo a nan dat ____________________________ (dat la).
(Tache kopi refi a si li disponib)
7. Tanpri koche kaz la epi ranpli tout sa ki konsène ou:
Timoun/jèn moun ki gen non li site a se yon timoun sanzabri paske li pa gen yon adrès fiks, regilye ak kòmsadwa lannwit, epi
[ ] li nan menm kay avèk lòt moun paske li pa gen lojman,
sitiyasyon ekonomik difisil oswa yon rezon sanblab.
Tanpri bay non, adrès ak relasyon tout moun ki nan menm kay avèk timoun nan/jèn moun nan. (Tache lòt fèy si li nesesè.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
[ ] ap viv nan motèl, otèl, pak kay sou woulèt oswa nan teren kan paske li gen lòt kalite lojman kòmsadwa.
[ ] te abandone nan yon lopital.
[ ] ap tann plasman nan yon fanmi akèy.
[ ] se yon timoun migran.
[ ] lòt (tanpri endike) _________________________________________
Timoun/jèn moun ki gen non li site a gen yon adrès prensipal lannwit ki se:
[ ] yon abri ki anba sipèvizyon, ki opere piblik oswa prive epi ki la pou bay lojman pwovizwa, tankou yon abri oswa pwogram rezidansyèl depatman sèvis sosyal Eta a oswa lokal opere oswa apwouve pou jèn moun ki sove epi ki sanzabri.
Bay non ak adrès abri a (Non ak adrès abri a pa obligatwa si adrès prensipal timoun nan/jèn moun lannwit se yon abri akòz vyolans nan kay):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
[ ] yon espas piblik oswa prive ki pa la yon lojman regilye pou moun dòmi, oswa ki pa itilize souvan pou sa, tankou yon vwati, espas piblik, bilding abandone, lojman medyòk, estasyon otobis oswa tren oswa anviwònman sanblab.
8. Dekri aranjman timoun nan/jèn moun nan fè nan moman an pou viv jan sa endike anwo a:
(Tache nenpòt dokiman enpòtan epi mete paj siplemantè jan li nesesè.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Bay adrès dènye kay pèmanan timoun nan/jèn moun nan:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Anvan li te vin sanzabri, ___________________________ (non timoun nan/non jèn moun nan) te nan, oswa te gen dwa pou nan Distri Lekòl _________________________ sou yon baz kou gratis.
11. Dekri sikonstans ki lakòz timoun nan/jèn moun nan vin sanzabri: (Tache nenpòt dokiman enpòtan epi mete paj siplemantè jan li nesesè.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Depi ________________________________ (non timoun nan/non jèn moun nan) te vin sanzabri, li te ale nan distri lekòl sa yo. (Si ou konnen yo, bay apeprè dat pou prezans li nan chak distri lekòl ki endike a.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Bay non ak adrès (yo) paran oswa responsab legal (yo) timoun nan/jèn moun nan:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Èske paran (yo) oswa responsab legal timoun nan/jèn moun nan se sanzabri? (Koche kaz pou youn.)
[ ] wi [ ] non
SI TIMOUN NAN/JÈN MOUN NAN AP VIV AVÈK YON MOUN KI PA NI PARAN LI NI RESPONSAB LEGAL LI, RANPLI PARAGRAF 16 – 19. SINON, ALE NAN PARAGRAF 20.
15. __________________________________ (non moun apwopriye(yo)) bay sipò pou __________________________ (non timoun nan/jèn moun nan).
16. ______________________________ (non moun apwopriye) gen kontwòl sou aktivite ak konpòtman__________________________ (non timoun nan/non jèn moun nan.
17. Paran_________________________ (non timoun nan/non jèn moun nan te remèt kontwòl paran sou_______________________________________ (non timoun nan) ba ______________________________ (moun apwopriye a), si genyen.
18. Dekri kalite relasyon timoun nan/jèn moun nan avèk paran/responsab legal yo, tankou dènye kontak, kantite fwa ak kalite kontak yo, elatriye.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19. Tanpri koche kaz la epi ranpli youn nan deklarasyon ki anba la yo:
[ ] _______________________(non timoun nan/non jèn moun nan) nan Distri Lekòl___________________________________________________pou moman an.
OSWA
[ ] _________________________(non timoun nan/non jèn moun nan) pa t ale nan lekòl oswa li pa t resevwa okenn sèvis edikasyon depi dat _____________(dat la).
20. (Koche yon kaz.)
[ ] Mwen [ ] Mwen pa deziyen lyezon pou timoun ak jèn moun sanzabri distri lekòl ki reponn nan pou resevwa epi konsève korespondans konsènan kontestasyon sa a.
21. Adrès kote yo ta dwe voye korespondans konsènan kontestasyon sa a: (Si yo deziyen lyezon an, bay adrès lyezon an.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
POU REZON SA A, mwen mande avèk respè: (Ranpli tout sa ki konsène ou)
1. Yon lòd imedyat Manm Komisyon an pou pèmèt _____________________________(non timoun nan/non jèn moun nan) ale nan Distri Lekòl ________________________ ki gen sèvis transpò distri lekòl la bay/fè aranjman pou bay annatandan yo pran yon desizyon anfavè kontestasyon sa a.
2. Yon detèminasyon ki endike _____________________ (timoun nan/non jèn moun nan) se yon timoun sanzabri ki gen dwa pou ale nan Distri Lekòl _____________________________________ san peman kou prive.
3. Yon detèminasyon ki endike ______________________ (timoun nan/non jèn moun nan) se yon timoun sanzabri ki gen dwa pou sèvis transpò Distri Lekòl ______________________________________ bay.
4. Lòt satisfaksyon jan Manm Komisyon an kwè ki jis ak kòrèk.
5. Lòt (tanpri endike)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DAT LA: ________________________________________________________________________
Bay non ou, adrès ou ak nimewo telefòn ou OSWA non, adrès ak nimewo telefòn lyezon sanzabri a.
NON: ________________________________________________________________________
ADRÈS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
TELEFÒN: _______________________________________________________________________
TACHE NENPÒT DEKLARASYON SOU SÈMAN AK PYÈS SIPÒ.
DEKLARASYON MOUN KI FÈ PETISYON
POU YON KONTESTASYON KI KONSÈNE YON TIMOUN AK YON JÈN MOUN KI SANZABRI
NÒT: OU DWE RANPLI EPI SOUMÈT DEKLARASYON KI ANBA LA A ANSANM AVÈK AVI PETISYON AN AK PETISYON KI KONSÈNE YON TIMOUN OSWA YON JÈN MOUN SANZABRI
___________________________(non moun ki fè petisyon an) endike li se moun ki fè petisyon an nan pwosedi sa a epi li se paran oswa responsab legal yon timoun oswa yon jèn moun ki sanzabri oswa yon jèn moun ki pa akonpaye jan sa defini nan §100.2(x) règleman Manm Komisyon Edikasyon an; li te li petisyon ki tache a ak nenpòt deklarasyon sou sèman oswa pyès epi li konnen sa ki ladan yo; menm bagay la vrè dapre sa li konnen sof nan zafè ki endike yo ki sipoze dapre enfòmasyon ak sa yo kwè, ak nan zafè li kwè ki vrè yo epitou li rekonèt li konnen, dapre Lwa Penal §175.30, si yon moun ki fè espre pou bay fo dokiman pou yon demann devan yon ofisyèl piblik oswa devan yon fonksyonè piblik, lajistis ap kondane moun sa a poutèt li Bay yon Fo Dokiman pou li Fè Demann lan, nan yon Deli Klas A, 2yèm Degre.
__________________________________
Siyati Moun ki Fè Petisyon an
____________________
Dat la