FÒM POU DEKLARASYON LIVREZON PAPYE YO NAN SÈVIS LIVREZON EKSPRÈS PRIVE

ETA NEW YORK:
	:ss.
KONTE _______:

_____________________ , ki fè sèman kòmsadwa, depoze epi di li gen plis pase laj dizuitan epi li pa yon moun ki konsène nan pwosedi sa a;  nan dat ___ yèm jou mwa ______________, 20__, moun ki fè depozisyon an te remèt papye yo nan ____________ pou ____________ nan aksyon sa a, nan _______________ , adrès __________ chwazi pou rezon sa a, lè li:

(1)  te fè livrezon yon vrè kopi menm papye yo, ki nan yon anvlòp ki adrese kòrèkteman, ba yon anplwaye/ajan _______________ (non sèvis livrezon eksprès prive), pou livrezon ba moun konsène ki endike nan adrès ki endike a; oswa

(2)  te fè depo yon vrè kopi menm papye yo, ki nan yon anvlòp ki adrese kòrèkteman, nan yon depo _______________ (non sèvis livrezon eksprès prive) pou livrezon ba moun konsène ki endike nan adrès ki endike a.

_________________________
Siyati      

Siyen epi fè sou sèman

devan mwen nan dat ____ yèm jou

_________________ 20 ____

______________________________
(Siyati notè piblik la)