本表旨在作为涉及居所的申诉的表格样本。根据申诉性质的不同，具体的指控内容也有可能不同。本表仅供参考。

申诉状样本

纽约州
州教育署
_____________________________________X

经鉴证的
申诉状

关于（原告的姓名）
代表（儿童的姓名），针对
______________学区教育委员会
根据居所拒绝该儿童入学
之行为提起的申诉。
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尊敬的教育署长：

1. 我的姓名是_______________，我住在学区内的
_______________。

2. 我与（儿童的姓名）的关系是_______________。

3. （儿童的姓名）住在（地址），隶属于_______________学区。

4. （儿童的姓名）已经在_______________学区居住（时间长度）。

5. （儿童的姓名）计划在（地址）居住（时间长度）。

6. （儿童的姓名）（和父母、监护人、独自等））居住在（地址）。

7. 提供有关儿童的任何其他住址的陈述。指出儿童在其他地址居住的时间长度并进行说明。如果儿童没有任何其他住址，请说明这点。

如果儿童与其父母或法定监护人以外的其他人一同生活，且此人非脱离父母而独立生活的未成年人，则填写第 8 至 11 段。

8. 说明儿童未与父母或法定监护人一同生活的原因。

9. （相关个人的姓名）为（儿童的姓名）的生活提供食物、庇护所和衣物等保障。

10. （相关个人的姓名）对（儿童的姓名）的活动和行为具有支配权。

11. （儿童的姓名）的父母已经/没有（圈出一项）将其对（儿童的姓名）的管教权力让渡给（相关个人）。

如果儿童年满 16 周岁以上并且自立，则请填写第 12 段。

12. （儿童的姓名）出生于（出生日期），已经超过义务教育的年龄。（如有争议，请在附录中提供年龄证明。）

13. 有关该儿童如何养活自己的陈述（视需要增加附页）。（如有争议，请附上谋生方法的证明 [即工资单、社会服务部的信函等]。）

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14. （儿童的姓名）年满 5 周岁但未满 21 周岁，已经/没有（圈出一项）获得高中学历。

15. 有关儿童与父母关系性质的陈述，即最近的联系、联系的频率和性质、父母的行踪等…….

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16. 有关儿童离开父母的大概时间和原因的陈述。

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17. （日期），（儿童的姓名）提出到学区就读的申请。

18. （儿童的姓名）的请求在（日期）遭到被告的拒绝。

19. （儿童的姓名）自（日期）起，再没有上学或接受任何教育服务。

或

20. （儿童的姓名）自（日期）起一直在上学。

 鉴于此，____________________郑重要求：

1. 在等待对本次申诉作出裁决前，提供临时救济，允许（儿童的姓名）到________________学区就读，及

2. 确认（儿童的姓名）是_______________学区的居民，有权免费到学区就读。

3. 署长认为公正合理的其他此类救济。

日期：

 

姓名

地址

电话号码

附上任何支持宣誓书和附录。