DEKLARASYON SOU SÈMEN POU LIVREZON PAPYE YO PA LAPÒS

ETA NEW YORK:
	:ss.
KONTE _______:

__________________ ki fè sèman kòmsadwa, depoze epi di li gen plis pase laj dizuitan epi li pa yon moun ki konsène nan pwosedi sa a; nan dat _____________ yèm jou mwa ________ 20___, moun ki fè depozisyon an te remèt papye yo nan ____________ pou ___________ nan aksyon sa a, nan _______________, adrès  ______________ chwazi pou rezon sa a lè li te depoze yon vrè kopi menm papye yo pa lapòs, ki nan yon anvlòp tenbre epi ki adrese kòrèkteman, nan __________ yon biwo lapòs ___________depo ofisyèl anba sèl responsablite ak siveyans Depatman Biwo Lapòs Etazini.

_________________________
Siyati    

Siyen epi fè sou sèman

devan mwen nan dat ____ yèm jou

_________________ 20 ____

______________________________
(Siyati notè piblik)