DEKLARASYON SOU SÈMAN POU SIPÒTE
ANILASYON FRÈ DEPO A

ETA NEW YORK
DEPATMAN EDIKASYON LETA
_____________________________________

Nan Zafè (NON MOUN KI FÈ PETISYON AN),
sou non (NON TIMOUN NAN) nan
aksyon Komisyon Edikasyon
Distri Lekòl ______________
konsènan refi
admisyon sou baz adrès.
_____________________________________

ETA NEW YORK:
	:ss.
KONTE _______:

__________________________________, ki fè sèman kòmsadwa,

(Non)

depoze ak di:

1. Mwen se moun ki fè petisyon ki nan aksyon an epi mwen soumèt deklarasyon sou sèman sa a pou sipòte aplikasyon pou anilasyon frè depo ki obligatwa dapre 8 NYCRR §275.9(b).

2. Bay deklarasyon sou adrès ak depandan yo:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3. Bay deklarasyon sou travay, si genyen, ak kantite lajan ak sous tout revni: __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 

4. Bay deklarasyon depans total pa mwa:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5. Bay tout pwopriyete moun ki fè petisyon an genyen, tankou byen imobilye, byen pèsonèl ak kont labank, ansanm avèk valè total chak kategori: __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

6. Mwen pa kapab peye pri dosye a, frè ak depans ki nesesè pou fè kontestasyon sa a.

7. Pa gen okenn moun ki gen dwa pou jwenn avantaj nan rezilta aksyon sa a.

POUTÈT SA A, mwen mande avèk respè pou Manm Komisyon an pèmèt mwen fè kontestasyon sa a san mwen pa peye frè depo ki obligatwa dapre 8 NYCRR §275.9(b).

______________________________

Siyen epi fè sou sèman

devan mwen nan dat ____ yèm jou

_________________ 20 ____

______________________________
(Siyati notè piblik)