当地教育机构无家可归儿童和青少年联系人接受专人送达文件的宣誓书表格 (Form For Affidavit Of Acceptance Of Personal Service By Local Educational Liaison For Homeless Children And Youth - Chinese)
纽约州
_____________________ss.：
______________________________________________经正式宣誓，供述称他/她是_____________________________________________学区当地教育机构无家可归儿
童和青少年联系人；在 20____年______________________________月___日，他/她
代表_______________________________________接受了送达的附件
___________________________。
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（签名）
在我面前签字并宣誓，日期：20______年_______月____日
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（公证人签名）