নিউ ইয়র্ক রাজ্য

কাউন্টি _____________________নামত (এস এস) :

______________________________________, যথাযথভাবে শপথ গ্রহণ এবং সাক্ষ্যের মাধ্যমে জানাচ্ছেন যে, তিনিআঠার বছর বয়সের উর্ধ্বে এবং গৃহহীন শিশু ও যুব-যুবাদের জন্য স্থানীয় শিক্ষা এজেন্সি _______________________________ স্কুল ডিস্ট্রিক্টেরলিয়াঁজো; যে ____দিন _______________________, ২০ ____ সাল, প্রতিপাদন পরিবেশিত হয়___________ এর মধ্যে_______________________________________ এই কর্মের মধ্যে, এ _____________________________________________________________________, এবং________________________________________________ দ্বারা মনোনীত ঠিকানায় , এই উদ্দেশ্যে যে, মেইল দ্বারা একটি অবিকল প্রতিলিপি জমার জন্য, একটি পোস্ট পেইড মোড়কে  আবদ্ধ স্কুল ডিস্ট্রিক্টের উল্লেখিত কর্মচারী বা কর্মকর্তা বা সুপারিনটেনডেন্ট এর অফিসের একজন ব্যক্তির ঠিকানা সম্বোধন করে যিনি সকল অধীক্ষক স্কুল জেলার পক্ষ থেকে সেবা গ্রহণ করতে শিক্ষা বোর্ড কর্তৃক মনোনীত হয়েছেন, এ (একটিতে টিক দিন)_______ একটি পোস্ট অফিস ________ এ একান্ত সতর্কতা ও হেফাজতে সরকারী আমানত (ডাকবাক্স) এবং মার্কিন যুক্তরাষ্ট্র পোস্ট অফিস বিভাগের হেফাজতের মাধ্যমে।

____________________
(সাক্ষর) 

আমার সামনে এই সাবস্ক্রাইব এবং শপথ গ্রহণ ____ দিনে ________ ২০ ______

 

______________________________
(নোটারি পাবলিক স্বাক্ষর)