请注意：必须填写以下声明并随原告的再答辩状或原告为支持申诉提供的任何其他文件，
如宣誓书或附录等一同提交

___________________________（原告姓名）声明，其为《教育署长法规》
(Regulations of the Commissioner of Education) 第 100.2(x) 款中定义的无家可归儿童或
青少年的父母或监护人或没有亲眷的青少年，也是本次申诉的原告；其已经阅读随附的申
诉状和任何支持宣誓书或附录，并知晓其中的内容；据其所知，除了文件中根据所掌握的
信息和意见所指控的事项外，文件中的内容是真实的，而且其认为所指控的事项是真实的，
并进一步承认其知道根据《刑法》第 175.30 款，故意向公职人员提供虚假文件犯有二级
提供虚假文件罪，属于一级轻罪。

 

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原告签名

 

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日期