উল্লেখ্যঃ এই বিবৃতিটি অবশ্যই পূরণ করতে হবে এবং আবেদনকারীর প্রত্যুত্তরের সাথে অন্যান্য কাগজাদি যেমন- এফিডেভিট বা প্রামাণিক দলিল দাখিল করতে হবে; যা আবেদনকারী আবেদনের পক্ষে পেশ করবেন।

___________________________ (আবেদনকারীর নাম) বিবৃতি দিচ্ছেন যে তিনি শিক্ষা কমিশনারের §100.2(x)  ধারার বিধি মোতাবেক এই কার্যধারার আবেদনকারী এবং একজন গৃহহীন শিশু বা যুব এর মাতা/পিতা বা অভিভাবক অথবা নিঃসঙ্গ যুব/যুবা; যে তিনি সংযুক্ত পিটিশনটি এবং অন্যান্য সমর্থিত হলফনামা পড়েছেন বা দলিল প্রদর্শন এবং উহার বিষয়বস্তু সম্পর্কে জ্ঞাত; এই বিষয় সাক্ষীর জানামতে সত্য সেইসব উল্লেখিত বিষয়াদি ব্যতিত যা তথ্যাদি ও প্রমাণে তাকে অভিযুক্ত করে; এবং সেইসব বিষয়াদি সম্পর্কে যা তিনি সত্য বলে স্বীকার করেন এবং আরও স্বীকার করেন যে এই বিষয়ে তিনি সম্যক সচেতন যে- পেনাল আইন §175.30 অনুসারে, জ্ঞাতসারে একজন ব্যক্তি যদি পাবলিক অফিসিয়াল বা সরকারী কর্মচারীকে একটি মিথ্যা উপকরণ নথিভুক্ত করার প্রস্তাব জানায় তবে তিনি নথিভুক্তির জন্য একটি মিথ্যা উপকরণ সরবরাহের দোষে দ্বিতীয় ডিগ্রীতে ,এ(A) শ্রেণীর অপরাধে দোষী হবেন।

 

__________________________________

আবেদনকারীর নাম

 

____________________

তারিখ