涉及无家可归儿童和青少年的申诉之申诉通知表 (Form Notice Of Petition For An Appeal Involving A Homeless Child And Youth - Chinese)

纽约州

州教育署

__________________________________________________________x

关于________________________________________（父母/监护人/没有亲眷的青少年的姓名，
也称为“原告”）代表无家可归儿童或青少年
______________________________________________________（儿童/青少年的姓名），
针对________________________________________学区的教育委员会（被告）

提供教育和相关服务所涉行为提起申诉一事。

__________________________________________________________x

通知：

特此要求被告在本次申诉中现身并就申诉状中的指控进行答辩。您的答辩状必须遵守《教
育署长法规》(Regulations of the Commissioner of Education) 中针对向教育署长
(Commissioner of Education) 提起申诉所作出的规定。相关规定的副本可访问
www.counsel.nysed.gov 或联系纽约州教育署法律顾问办公室 (Office of Counsel)，地址为
State Education New York Building, Albany, 12234。

如果没有按照规定送达和提交答辩状，申诉状中的内容将视为真实陈述，署长将据此作出
裁决。

请注意，此等规定要求针对申诉状的答辩状必须在申诉提出后 20 日内送达原告，或者如
果原告聘请了律师，则送达给原告的律师。或者，如果原告选择由当地教育机构无家可归
儿童和青少年联系人接收，则被告应将答辩状送达该联系人。而且，必须在完成上述送达
任务后五日内将该答辩状的副本提交给纽约州教育署法律顾问办公室，地址为 State
Education Building, Albany, New York 12234。

请注意本申诉状中有一份暂缓执行令申请。反对暂缓执行申请的宣誓书必须在本申诉状送达后三个工作日内送
达所有其他各方并提交给法律顾问办公室。

涉及无家可归儿童和青少年的申诉之

申诉状

纽约州

州教育署

________________________________________________________x

关于__________________________________（父母/监护人/没有亲眷的

青少年的姓名，也称“原告”）代表申诉状中

无家可归儿童或青少年______________________________（儿童/青少年的姓名），针对
_______________________________学区教育委员会（“被告”）提供教育和相关服务所涉
行为提起申诉一事。

________________________________________________________x

尊敬的教育署长：

1. 我的姓名是______________________________________________________________。

2. 请勾选并填写以下陈述之一。

[ ] 我是无家可归儿童或青少年。

或

[ ] 我和_____________________________（儿童/青少年的姓名）的关系是___________________________________________________________________。

3. _________________________（儿童/青少年的姓名）是《教育署长法规》第 100.2(x) 款
中定义的“无家可归儿童”。

4. ____________________________（儿童/青少年的姓名）的年龄在 3 岁到 21 岁之间，未
获得高中文凭。

5. 在________________（日期），_______________________（儿童/青少年的姓名）向

（勾选适用的方框）

[ ] 到某所学校上学或参加学校的某个课程，

[ ] 接送，

[ ] 其他（请具体说明）

学区提出以下请求：

______________________________________________________________________________。

6. 被告于____________________________（日期）拒绝了上述请求。

（附上拒绝信副本 [如有]）

7. 请勾选并填写所有适用项：

申诉涉及的儿童/青少年为无家可归儿童，因为他/她没有固定、正常和适当的夜间居所并
且

[ ] 因失去住房、经济困难或类似原因与他人共用住房。

请列出所有与该儿童/青少年共用住房的人的姓名、地址和双方间的关系。（必要时可增加附页。）

_______________________________________________________________________

[ ] 由于没有其他适当的住所，住在汽车旅馆、酒店、活动住房停车场或露营地。

[ ] 被遗弃在医院。

[ ] 正等待寄养安置。

[ ] 是流浪儿童。

[ ] 其他（请具体说明）_________________________________________

申诉涉及的儿童/青少年有主要的夜间住所，该住所是：

[ ] 政府监管下的公共或私营庇护所，旨在为离家出走和无家可归青少年提供临时住所，如纽约州或当地社会服务部门或住房计划运营或批准的庇护所。

列出庇护所的名称和地址（如果儿童/青少年的主要夜间住所为家庭暴力庇护所，则不必
列出庇护所的名称和地址）：

_______________________________________________________________________

[ ] 原本不用作或通常不会用作正常睡眠场所的公共或私人场所，如汽车、公园、公共场
所、废弃建筑、不合标准的住房、公交车站、火车站或类似地方。

8. 描述上述儿童/青少年的当前生活起居安排：

（附上所有相关文件，并视需要增加附页。）

__________________________________________________________________________

9. 列出儿童/青少年最新的固定住所的地址：

__________________________________________________________________________

10. 在成为无家可归的孩子之前，___________________________（儿童/青少年的姓名）
正在_________________________学区免费就读或已经登记并准备免费入学。

11. 描述导致儿童/青少年无家可归的原因：（附上所有相关文件，并视需要增加附页。）

__________________________________________________________________________

12. 自________________________________（儿童/青年的姓名）无家可归之后，他/她曾
在以下学区就读过。（如果知道，列出其在每个学区的大概入学日期。）

__________________________________________________________________________

13. 列出儿童/青少年的父母或法定监护人的姓名和地址：

__________________________________________________________________________

14. 儿童/青少年的父母或法定监护人是否无家可归？（只可勾选一项。）

[ ] 是 [ ] 否

如果儿童/青少年与其父母或法定监护人以外的其他人一同生活，则请填写第 16 至 19 段。否则，请跳至第 20 段。

15. __________________________________（相关个人的姓名）正在为
__________________________（儿童/青少年的姓名）提供援助。

16. ______________________________（相关个人的姓名）对
__________________________（儿童/青少年）的活动和行为具有支配权。

17. ________________________（儿童/青少年的姓名）的父母已经将其对
_______________________________________（儿童的姓名）的管教权力让渡给
______________________________（相关个人，如适用）。

18. 描述儿童/青少年与父母/法定监护人之间关系的性质，例如最近的联系、联系的频率和性质等。

________________________________________________________________________

19. 请勾选并填写以下陈述之一：

[ ] _______________________（儿童/青少年的姓名）目前正在
___________________________________________________学区就读。

或

[ ] _________________________（儿童/青少年的姓名）自_____________（日期）起就没
有上学或接受任何教育服务。

20. （勾选适用的方框。）

[ ] 我已经 [ ] 我未指定被告学区无家可归儿童和青少年的联系人接收和持有本次申诉相关
的通信。

21. 有关本次申诉的通信应发送至如下地址：（如果指定了联系人，则列出联系人的地址。）

_________________________________________________________________________

鉴于此，我郑重要求：（填写所有适用项）

1. 署长立即下令允许_____________________________（儿童/青少年的姓名）在等待对本
次申诉作出裁决前，到________________________学区就读，且此等学区应提供/安排接
送。

2. 确认_____________________（儿童/青少年的姓名）是有权免费到
_____________________________________学区就读的无家可归儿童。

3. 确认______________________（儿童/青少年的姓名）是有权享受
______________________________________学区提供之接送服务的无家可归儿童。

4. 署长认为公正合理的其他此类救济。

5. 其他（请具体说明）

______________________________________________________________________________

日期：________________________________________________________________________

列出您的姓名、地址和电话号码或无家可归联系人的姓名、地址和电话号码。

姓名：________________________________________________________________________

地址：_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

电话：_______________________________________________________________________

附上任何支持宣誓书和附录。

涉及无家可归儿童或青少年的申诉之

原告声明

请注意：必须填写以下声明并随涉及无家可归儿童或青少年的申诉通知和申诉状一同提交

___________________________（原告姓名）声明，其为《教育署长法规》第 100.2(x) 款
中定义的无家可归儿童或青少年的父母或监护人或没有亲眷的青少年，也是本次申诉的原
告；其已经阅读随附的申诉状和任何支持宣誓书或附录，并知晓其中的内容；据其所知，
除了文件中根据所掌握的信息和意见所指控的事项外，文件中的内容是真实的，而且其认
为所指控的事项是真实的，并进一步承认其知道根据《刑法》第 175.30 款，故意向公职
人员提供虚假文件犯有二级提供虚假文件罪，属于一级轻罪。

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原告签名

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日期

New York State Education Department