نموذج 4
 - شهادة مشفوعة بقسم لدعم التنازل عن رسوم رفع الدعوى

ولاية نيويورك
وزارة التعليم بالولاية
_____________________________________

بشأن(اسم مقدم التظلم),
بالنيابة عن(اسم الطفل )من
إجراء مجلس التعليم
بمدرسة ______________
بشأن حرمانه من
الالتحاق لأسباب تتعلق بالسكن.
_____________________________________

ولاية نيويورك
	:ss.
مقاطعة: _______

__________________________________,الذي أدى اليمين بشكل رسمي,

(الاسم)

يقسم ويصرح قائلا:

 .1أنا مقدم التظلم في الإجراء الحالي وأقدم هذه الشهادة دعما لطلبي للتنازل عن رسوم الدعوى المطلوبة بموجب 8 NYCRR §275.9)b(.

 .2أقدم إفادة عن السكن ومن أعيلهم:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 .3أقدم إفادة عن عملي، إن وجد، وقيمة ومصادر دخلي:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 .4أقدم إفادة عن إجمالي نفقاتي الشهرية:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 .5أقدم قائمة بكافة الأملاك التي يمتلكها مقدم التظلم، بما في ذلك العقارات والملكيات الشخصية والحسابات البنكية جنبا إلى جنب مع القيمة الإجمالية لكل فئة: __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 .6انا غير قادر على دفع التكاليف والرسوم والنفقات اللازمة لمتابعة سير هذه الدعوى.

 .7لا يوجد أي شخص آخر مهتم بنتيجة هذا الإجراء على نحو نافع.

لذلك، أطلب منكم بكل احترام أن يسمح لي المفوض بمتابعة هذه الدعوى دون دفع رسوم رفعها أمامه والمطلوبة بموجب الفقرة 275.9( ب )من قانون 8 NYCRR.

______________________________

وقع وحلف أمام

أمامي في__________ بتاريخ

_________________ 20 ____

______________________________
(توقيع كاتب العدل)