شهادة مشفوعة بقسم للتبليغ الشخصي

ولاية نيويورك
	:ss.
مقاطعة: _______

 

__________________ بعد أن أدى اليمين، يقر ويصرح بأن عمره/ عمرها تجاوز الثامنة عشرة وأنه ليس طرفا في هذه الإجراءات ؛وأنه في يوم _____________ بتاريخ________ 20___, بارع ______ , بمدينة______________, مقاطعة _____________, ولاية نيويورك, قام/قامت بإبلاغ _____________ الملحق ل______________________ بتسليم وترك نسخة من هذا النموذج مع ______________________ في الوقت والتاريخ المذكورين.

 

كما يصرح الشاهد المحلف أيضا بأنه/أنها تعرف الشخص الذي تم تبليغه بأنه __________________ الذي _______________ بالمقاطعة المذكورة وهو مفوض رسميا بقبول التبليغ؟.

 

_________________________
التوقيع

 

وقع وحلف أمام

أمامي في__________ بتاريخ

_________________ 20 ____

 

______________________________
(توقيع كاتب العدل)

 

ملحوظة: حيثما يكون ضرورياً، يرجى إدراج ما يليأعلى سطر التوقيع

 

محاولة غير ناجحة لإبلاغ المستجيب

التاريخ                  الوقت                   المكان