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FORMULARIO PARA DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN DE SERVICIO PERSONAL POR PARTE DEL ENLACE LOCAL DE EDUCACIÓN PARA NIÑOS Y JÓVENES SIN HOGAR (FORM FOR AFFIDAVIT OF ACCEPTANCE OF PERSONAL SERVICE BY LOCAL EDUCATIONAL LIAISON FOR HOMELESS CHILDREN AND YOUTH

ESTADO DE NUEVA YORK
CONDADO DE _____________________a saber:

 


______________________________________________, tras prestar el oportuno juramento declara que él/ella es el enlace de la agencia de educación local para niños y jóvenes sin hogar del Distrito Escolar _____________________________________________ que a los ____días de ______________________________, 20____ aceptó el servicio del anexo ___________________________ en representación de _______________________________________.

 


______________________________ (Firma)

 


Firmado y juramentado ante mí a los ____ días de ________ 20 ______

 


______________________________ (Firma del notario público)